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南阳医专一附院肿瘤多学科会诊(MDT美狮美高梅

来源:http://www.ekgcapitaLmngt.com 作者:产品展示 人气:147 发布时间:2019-09-25
摘要:肿瘤内科一病区 程鹏 乳腺癌已经成为威胁中国女性健康的发病率最高的恶性肿瘤之一,每年新增乳腺癌病例约21万,全球约70%的乳腺癌病例发生在45岁以上。有很大一部分患者接受了外

肿瘤内科一病区 程鹏

乳腺癌已经成为威胁中国女性健康的发病率最高的恶性肿瘤之一,每年新增乳腺癌病例约21万,全球约70%的乳腺癌病例发生在45岁以上。有很大一部分患者接受了外科手术治疗,但复发、转移的“魔咒”一直挥之不去。故复发监测和预防性治疗成为提高癌症生存率的关键。

近日,我院肿瘤多学科会诊团队在医技楼8楼病理科会议室举行了第八次MDT,此次MDT主题为乳腺癌,由肿瘤内科1病区程鹏副主任医师主持。

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院内参会人员:普外一病区陈中建副主任医师,胸外一病区贾云龙副主任医师,放疗科樊涛主治医师,CT室王续主治医师,磁共振室卢禹主治医师,肿瘤内科一病区朱俊琳、营养科景晶晶、病理科李寅、房琼住院医师、王佳佳规培医生以及放射科的进修医生。

超声检查:右乳结节1.6×1.4cm,左乳结节0.9×0.4cm

特邀专家:放射科主任郭红斌副主任医师,超声诊断科主任刘玉森副主任医师,病理科主任张海燕副教授、普外三病区副主任延学军副主任医师,肿瘤内科二病区时沛副主任医师。

美狮美高梅官方网站,41岁的彭女士,多年前曾做过乳腺良性肿瘤切除术,所以对乳腺问题特别关注,经常进行自检。2018年,她在常规的乳腺自检触摸过程中,发现右乳出现肿块。经超声、磁共振检查后,医生建议进行肿物切除活检术,发现是乳腺非特殊型浸润性癌,脉管内见癌栓,癌细胞远处转移的风险性高。又经基因检测,复发风险评分是45.59,为高风险。

首先由肿瘤内科一病区程鹏副主任医师介绍了此次MDT内容安排和流程。

彭女士及家人希望通过此次的多学科会诊获得预防性治疗意见,以最大程度降低复发风险,朝着美好生活迈进。一起来看美中嘉和国际多学科会诊的专家会给出怎样的预防性治疗建议?

接着由放射科郭红斌主任进行了乳腺影像学的讲座,郭主任从乳腺的X线表现,尤其是乳腺血管的钙化、炎症的表现、结构扭曲、分叶状肿块、腋窝淋巴结等方面结合具体图片进行讲解,以及CT的肿块、钙化、乳后间隙消失等特点,MRI的异常强化、DWI及MRS的表现,三种影像学检查各自的价值和限度。最后又对几种具体的乳腺疾病:乳腺炎,乳腺囊性增生病,乳腺纤维腺瘤,乳腺大导管内乳头状瘤,脂肪瘤,错构瘤,积乳囊肿,各病理类型乳腺癌的X线、CT、MRI三种影像表现进行了具体的对比讲解。使得大家对乳腺的影像学诊断有了更加详尽、全面、专业的认识。

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接着由肿瘤内科一病区程鹏副主任医进行了一个既往会诊病历的回顾及提出新的需要解决的问题。患者方某某,女,29岁,无乳腺癌家族史,2016.3无意中发现右乳约4×3cm大小肿块,月经前明显肿胀,月经后消失。2016.7逐渐增大,月经后不消失,无疼痛。2016.9出现右上肢举痛并后背疼痛,右乳外上象限质硬肿块。此时考虑乳腺癌可能性较大,那么既往月经后消失的肿块是什么?

傅深教授带领中外多学科会诊专家进行病例讨论

普外一病区陈中建副主任医师指出:该患者虽然是一名普外科护士,但是她过去从事内科工作,对于乳腺自我检查可能掌握的并不准确,加之其稍胖,月经后很可能是乳腺肿块仍然存在,而自己未能有效触及。

会诊纪实

普外三病区延学军主任指出:女性月经期前后乳腺形态可以发生变化,该患者月经前乳腺增生时推压肿块明显,故而被触及,月经后乳腺增生消退肿块也随之消退。

国际多学科会诊,为患者制定“一人一方案”,其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率,缩短患者诊断和治疗等待时间,同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。

放射科郭红斌主任指出:由于女性乳腺存在周期性变化这一问题,故而乳腺的影像学检查应当在月经结束后7天进行较好,而绝经后的患者应当在每月固定的时间进行乳腺的影像学检查。

会诊开始,与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料,仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求,随后,针对患者病情及诉求,来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍,开启了此次的多学科会诊。

肿瘤二病区时沛主任指出:由该患者可以看出乳腺自我检查知识的掌握对于乳腺癌早期发现的重大意义,其实临床大多数乳腺疾病均是患者自我发现后才来就诊。乳腺的正确自我检查方法是:面对镜子,观察乳房的大小、形状、皮肤颜色。是否有局部隆起、酒窝征、橘皮征、乳头指向改变、乳头内陷、乳头糜烂、湿疹。用右手检查左侧乳房,用左手检查右侧乳房。手指并拢平放于乳房上,用指腹有力度的平稳的以打圈圈的手法触摸乳房。范围覆盖整个乳房从顶部到底部,从腋窝到乳沟。触诊的目的是判断乳房内是否有肿块,最后别忘了轻轻用手指挤压乳头并且检查是否有液体流出尤其是在淋浴皮肤湿滑时更易查出。每月1次。更重要的是如果发现可疑应当及时到医院咨询由相应专科医师用专业的手法检查。

患者病历

肿瘤一病区程鹏副主任医师继续介绍病情:该患者此时考虑乳腺癌,在2家医院分别作了2次超声,一次判断为IVa级,一次判断为V级,不同的分级临床处理原则可能会截然不同,那么应当如何进行分析?

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超声科刘玉森主任指出:超声对于乳腺的判断其实难度较大,受多种因素影响,与女性检查时的月经周期有关,也与乳腺本身形态有关,更与检查者的操作方法及经验、习惯有关,所以超声的检查一定要紧密结合临床触诊及其他相关影像学检查才能更加准确。

上下滑动框内文字,了解患者详细病情

接着放射科郭红斌主任又将该患者的钼靶片子进行了详细分析,明确指出该患者不属于致密性乳腺,但是乳腺也没有明显的钙化,其腺体也并不丰富,故而影像上发现是有一定的困难的。但是其腋窝淋巴结现象非常明显。这也说明单一影像学检查的局限性,应当紧密结合临床。

诊断

随后就患者的病理报告由病理科张海燕主任进行了解读,张主任讲到,由于患者第一次是穿刺组织,加上病人年轻29岁,报告为考虑浸润性乳腺癌,后加做免疫组化,发了补充报告,非特殊性浸润性乳腺癌II级。这个病人ER,PR阳性,HER2,Ki67达60%,符合乳腺分子分型管腔B型,这种乳腺癌,可内分泌治疗加上化疗。乳腺癌的分子分型有LuminalA、LuminalB、Her-2阳性、Basal-like,正常乳腺型,通常管腔A比管腔B预后好,管腔B比管腔A化疗反应好一些,Basal-like型就是三阴乳腺癌,近几年倍受重视,这型癌化疗反应差,预后差,易浸润复发转移,并指出PR的合成直接受ER的控制和调节,故PR阳性的患者ER大多为阳性。所以ER阴性的患者PR理论上不应该是阳性。或者说ER阴性、PR阳性的情况非常少见,一旦出现应当重复检测。对于ER、PR都阴性的病人,加做PS2,雌激素调节蛋白,也可作为乳腺癌抗雌激素治疗指标。

右侧乳腺癌局部扩大切除术后,pT1cN0M0, IA期,Luminal A,高风险

CT室王续主治医师对该患者的胸部CT进行了讲解,指出了CT上相应锁骨上、下淋巴结相对应位置,以及CT上乳腺肿块的相应表现,并且指出CT这种“硬”X线与钼靶那种“软”X线对于乳腺癌诊断的优劣。

病情介绍

肿瘤一病区程鹏副主任医师继续介绍病情:该患者做了一系列检查,但是1、发现此时再次超声与穿刺前两次超声相比锁骨下淋巴结消失了2、该患者并未行乳腺MRI检查,而指南也推荐乳腺MRI为影像学检查的备选项,应当如何理解?

患者,女性,41岁。

超声科刘玉森主任指出:既往既然发现过锁骨下淋巴结重大,可以说明有,10天后未治疗淋巴结消失,也不排除操作者的个人检查方法及经验不同。癌性淋巴结的表现通常为接近于圆形,皮髓质界限通常不清楚,血流信号倒不是最主要的。该患者其实也可以考虑行淋巴结造影,会更加有利于区分癌性淋巴结,但是其造影剂较昂贵,目前我院尚无。而结合临床触诊以及必要时穿刺病理尤其显得重要。

平素体健,ECOG评分0分,2012年曾行右乳肿物切除术,术后病理不详,无慢性病史或药物过敏史。绝经前状态。

MRI室卢禹主治医师指出:磁共振对软组织具有高分辨率,对乳腺癌的诊断具有明显优势。常规磁共振乳腺癌肿块表现为稍长T1稍长T2信号,形态不规整,特别是动态增强,约80%的乳腺癌表现为快速强化、快速消退,即”快进快出”,这与腺瘤和增生的强化特点明显不同;另外乳腺癌的肿瘤细胞排列密集,水分子扩散受限,DWI序列表现为高信号,ADC值明显低于腺瘤和增生。所以综合平扫、动态增强和DWI序列,多数乳腺癌能够明确诊断。但磁共振也有一定局限性,如对肿瘤钙化显示欠佳,另外约有10~15%左右的乳腺癌和增生、腺瘤影像学表现有一定重叠。加上检查费用昂贵(1.5T磁共振平扫+动态增强约需要1500元),限制了磁共振对乳腺癌的诊断的普及。所以综合以上,对于临床高度怀疑癌变的乳腺结节,如果钼靶显示恶性钙化征象不明显,应该行磁共振平扫+动态增强扫描,以发挥磁共振高清软组织分辨率的特点,弥补其他影像学检查方法的不足。

患者2018年11月自行触及右乳内上象限肿物,2018年12月于外院就诊查乳腺超声示右乳实性结节,BI-RADS 4b-c。2019年4月复查乳腺超声、乳腺MRI示右乳内侧象限距乳头5.8cm处实性结节,1*1.2cm,BI-RADS 4c;左乳结节,0.8*0.5cm,BI-RADS 3。

肿瘤内科1病区程鹏副主任医师继续介绍病情:根据分期,该患者右乳腺癌CT3N2M0IIIa期,或CT3N2M0IIIc期,属于局部晚期的乳腺癌,但是有外院乳腺外科医生认为如果不能达到病理的PCR,则新辅助治疗并无意义,应当直接手术治疗,选择直接手术还是先新辅助化疗更好?

2019年6月4日于外院行右乳肿物切除活检术+右乳癌局部扩大切除术+前哨淋巴结活检术。术后病理:乳腺非特殊型浸润性癌,最大径1.6cm,中分化;脉管内见癌栓;IHC: CD10-, PR 95%+, ER 90%+, HER-2 , Ki67 10%+, CgA-, Syn-, AR 95%+, CK14-, CK5/6-, EGFR-, P53-, P63-。慢性炎0/2。21基因检测:复发风险评分45.59,为高风险。

普外一病区陈中建副主任医师指出:患者初始乳腺肿块巨大、固定,切除难度较大,故选择新辅助治疗降期后手术,且应当是更优的选择。

讨论时刻

普外三病区延学军主任指出:新辅助其实也是化疗的一种,即便先手术,手术只是解决了局部问题,术后仍然要化疗,具体手术的时机应当根据具体情况进行选择。

讨论1

肿瘤二病区时沛主任指出:新辅助化疗只要评价有效就应当坚持做完所有疗程,术后不再化疗。

乳腺癌术后复发风险高吗?

肿瘤一病区程鹏副主任医师继续介绍病情:参照中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南2015版对于临床分期为IIIa、IIIb、IIIc期的乳腺癌患者适宜新辅助化疗,所以我们选择了新辅助化疗,其方案多种,根据BCIRG005研究,蒽环类序贯紫杉类毒副作用小于两者同步,而疗效及总生存则无差别。根据ICTC9741/CALGB9741和MSABPB38研究2周的剂量密集方案显著降低死亡率,并且在G-CSF支持下骨髓毒性更小。基于上述的临床试验支持我们选择了AC-T剂量密集方案。但是对于表柔比星的剂量选择,指南中推荐的都是多柔比星,而多柔比星和表柔比星换算剂量为1:0.5,而通常我们并未用到200mg这么大剂量的表柔比星。那么它的剂量该如何选择?

患者右乳局部扩大切除术后1月,ECOG评分0分,身体状况佳。根据病史及病理结果,患者具有相关危险因素,如年龄、肿瘤大小、病理分级、脉管癌栓,且21基因检测示高风险。将其具体状况输入乳腺癌复发风险及临床治疗获益模型的权威网站https://breast.predict.nhs.uk/tool,也评估出乳腺癌复发风险高。

肿瘤二病区时沛主任:因为新辅助治疗目的是使患者肿瘤得到快速控制,蒽环类和紫杉类同步的AT也是可以选择的,因为中国人体质与国外不同,有文献报道可以选择表柔比星75mg/m2方案化疗,如此计算出的剂量也符合我们常用量。

讨论2

肿瘤一病区程鹏副主任医师:我们正好采用了75mg/m2这一剂量,在G-CSF支持下顺利做完4周期AC,评价疗效PR,继续紫衫单药,但出现IV°骨髓抑制并高热呼吸道病毒感染,遂将紫杉醇分为第1,8天应用,剂量未减,但毒副作用明显降低。如此用药是否妥当?

是否行术后辅助化疗?

肿瘤二病区时沛主任指出:紫杉醇分成1,8天应用和紫杉醇周方案是不同剂量的,当应用到第二次紫杉醇时再调整为周方案相当于整体化疗方案调整,故采用的1,8天应用更合理,当然也可以考虑紫杉醇减量应用,但是可能不能很好的保证疗效。

右乳局部扩大切除术,可切除肿瘤,但手术不能完全杀死所有的癌细胞。因此,可行术后辅助化疗,杀死体内剩余的癌细胞。经典方案为AC-T方案化疗,可提高乳腺癌患者的5年无病生存(disease-free survival, DFS)和总生存(overall survival, OS)。若担心AC-T方案对心脏造成损伤和产生累积性的毒副作用,可考虑两药方案,TC方案化疗优于AC方案。

肿瘤内科一病区程鹏副主任医师继续介绍病情:该患者顺利完成8周期新辅助化疗,出现了肺部感染。此时CT室王续主治医师讲解介绍化疗后的CT以与前CT对比,评价疗效PR,新辅助化疗与手术间隔了25天,那么间隔多久最合适?我们回顾分析了意大利摩德纳大学医院肿瘤医学部的 C. Omarini 在 EJSO 杂志发表的研究,得出的结论是小于21天优于大于21天。又分析了美国德州大学安德森癌症中心 Sanford RA 教授等开展的队列研究,得出6周以内的无疾病进展期与总生存都无差别,8周以上才显现出差别。那么新辅助治疗后多久手术最合适?

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胸外一病区贾云龙副主任医师指出:乳腺癌的新辅助治疗时间指南中并没有明确推荐,但是食管癌的新辅助治疗通常在2-3周,时间太短患者体质难以耐受,时间太长则手术难度增大。所以乳腺癌的时间也应该从麻醉体质以及手术难度以及疗效等几个方面考虑。

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普外三病区延学军主任指出:临床通常考虑不能太早,要等待化疗毒副作用消退,也不能太晚,化疗对肿瘤的抑制作用可能消退,导致肿瘤进展,失去新辅助的意义。所以通常也是大概2周左右,再结合具体情况。

讨论3

普外一病区陈中建副主任医师介绍了手术的情况,采用了标准乳腺改良根治术,保留胸大肌、胸小肌,常规淋巴结清扫。

是否行内分泌治疗?

病理科张海燕主任介绍了术后病理的情况,报告为非特殊类型混合性浸润性乳腺癌,与术前穿刺病理相比,病理分型更细致,报混合性主要是看到镜下有小叶癌单行排列、条索状结构,主要是术后看到更多的肿瘤形态或不同区域异质性不同,淋巴结6/23转移。一般情况术后应当再行免疫组化或分子Her-2检查,判断是否HER2存在空间异质性和时间异质性,Her2变化并不少见。此时肿瘤二病区时沛主任提问:在乳腺癌病理报告中,Ki67>14%很重要,Her2检测不同的病理医生判读是否有区别,如果不同怎么办,张主任回答:这是一个非常重要的问题,涉及到病理质控,我们是Ki67取10个高倍视野的平均值,Her2要求诊断医生学习正确判读,至少两名医师交互阅片,还要审核,避免有偏差。

内分泌治疗的理论依据:1966年用放射免疫生化的方法,检测ER的存在,在雌激素病理性升高的情况下,雌激素与肿瘤细胞雌激素ER集合了,导致了肿瘤的活化增殖,刺激肿瘤细胞生长,因此乳腺癌是激素相关类型的肿瘤。雌激素受体阳性的患者,对内分泌治疗效果比较好;雌激素受体阴性者,对内分泌治疗效果差。

肿瘤内科一病区程鹏副主任医师继续介绍:考虑到Her-2阳性可用的曲妥珠单抗费用高达13万以上且不能报销,患者难以承受,故从经济角度未再行免疫组化检测。患者术后即开始口服他莫昔芬内分泌治疗。但患者2016.12.20化疗期间就已经停止月经。复习2017年CSCO乳腺癌诊疗指南:满足以下条件之一1、年龄<60岁,自然停经≥12个月,在近1年未接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势的情况下,FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。2、年龄<60岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者,FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。就可以认为达到绝经。因为淋巴结阳性≥4个,基本策略为卵巢功能抑制+AI 5年。那么她的内分泌治疗应当如何进行?

患者病理示Luminal A级,对内分泌治疗敏感,因为还没有绝经,应该在化疗后尽快开始他莫昔芬内分泌治疗,并定期行妇科检查。

肿瘤二病区时沛主任指出:患者年轻,对于卵巢功能抑制可能难以接受,既然目前已经停经,可以检测一下激素水平,如果在绝经后范围,说明符合第2条,可以直接AI应用。当然如果不符合就需要和患者重复沟通,如果患者坚持拒绝卵巢功能抑制,其实他莫昔芬也并非无效,既往指南一致推荐的就是他莫昔芬,对于该患者可能治疗强度稍弱。

讨论4

普外一科陈中建副主任医师指出:如果卵巢功能抑制,腹腔镜下双侧卵巢切除术最彻底,难度不高,创伤也不大,放疗或药物可以作为次选。

适合何种放疗方案?

肿瘤内科一病区程鹏副主任医师继续介绍病情:按照中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范该患者原发肿瘤大于5cm,腋窝淋巴结转移大于4枚,原则上给予50Gr/25f的放疗剂量,对于影像学上高度怀疑有残留或复发病灶可局部加量至60-66Gr,该患者放疗至44Gr/22f时出现腋窝皮肤溃烂,出于新辅助治疗前淋巴结阳性情况考虑,实际右胸壁、腋窝、锁骨上下淋巴引流区放疗54Gr/27f。

患者高危因素较多,需行术后辅助放疗,在术后180天内开始续贯放疗。按照MDACC指南,推荐患者行START B方案放疗:右侧全乳大分割放疗40.05Gy/15次+局部瘤床区域加量10Gy/5次。但由于患者2012年曾有右乳良性肿瘤切除病史,可能导致淋巴引流规律发生变化,在化疗期间建议定期评估,警惕腋窝淋巴结复发可能,根据具体情况调整放疗方案。

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